モニター募集

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現在、城本クリニックにて募集しているモニターは、当院のTV番組およびCM、全国紙・地方紙などの雑誌モデル、ホームページ、院内アルバムの術前・術後の被写体になっていただきます。

まずはモニターとしての適正を考慮し、医師の診察によって正規の手術費用からの割引率をご相談させていただきます。

モニター割引制度に関するエントリーが多く、定員になった時点で締め切らせていただきますのでご了承下さい。

● 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
● ※の付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。
● 未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

下記入力項目にご入力ください。
お名前(フルネーム) ※ (姓) (名)
診察券番号
診察券をお持ちの方はご記入下さい。
メールアドレス ※
メールアドレス再入力 ※
確認のためにもう一度入力して下さい。
年齢 ※ 歳
性別 ※
都道府県 ※
電話番号 ※ - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
モニター条件 ※
TV番組・CM被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
全国紙被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
地方紙被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
ホームページ被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
院内アルバム被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
第1希望日 ※ 月 日 頃
第2希望日 月 日 頃
第3希望日 月 日 頃
ご希望場所 ※
ご希望内容 ※
相談内容 ※
このフォームは128ビットのSSL暗号化通信に対応しています。
送信内容を第三者に読み取られることなく安心して送信できます。

  

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美容外科20年以上の信頼と実績

城本クリニックは、高度な技術と重年の豊富な経験を持った医師のみが、安全を第一に考え施術を行っているクリニックです。

充分なカウンセリング、アドバイス、そして完全なアフターケアシステムを整える事で、患者様の“安心”を重視した“あなたの身になって考える”美容外科クリニックです。

城本クリニックのポリシー

ゆっくり丁寧なカウンセリング

手術はもちろんのこと、カウンセリングにも充分に時間を取って丁寧に行います。患者様のご希望お聞きし、納得をいただいてから手術を行います。

美容外科専門医による細やかなデザインと手術

『仕上がりの美しさ』を常に求めるため、専門のドクターが充分に手術の時間枠を確保し、ゆとりをもって丁寧に手術を行います。

経験豊富で高度な技術

当院は、これまで10万件以上の症例実績を持つ美容外科専門医集団です。仕上がりの美しさを追求するべく日々研鑽に努めています。

万全なアフターケア

すべての患者様に満足していただけるよう、手術後のアフターケアまで万全の体制でサポートします。

未成年者の方へ

未成年の方は、親権者の同意書が必要です。また、未成年でかつ高校生以下の方は、同意書ご持参の上、親権者の同伴をお願いします。

親権者の同意書用紙(PDF)をダウンロード